Ugrás a tartalomra Ugrás a láblécre

Publikus Core
Közbeszerzési Értesítő száma: 2014/135
Beszerzés tárgya: Szolgáltatásmegrendelés
Hirdetmény típusa: Tájékoztató az eljárás eredményéről (1-es minta)/KÉ/2013.07.01 KÉ
Eljárás fajtája: Kbt. 122/A. § szerinti eljárás
Közzététel dátuma: 2014.11.19.
Iktatószám: 23767/2014
CPV Kód: 73000000-2
Ajánlatkérő: Klebelsberg Intézményfenntartó Központ
Teljesítés helye: Az Ajánlatkérő székhelyén kell a teljesített dokumentumokat átadni.
Ajánlattételi/részvételi jelentkezési határidő:
Nyertes ajánlattevő: QUALITAS T&G Tanácsadó és Szolgáltató Kft.
Ajánlatkérő típusa: Központi szintű
Ajánlatkérő fő tevényeségi köre: Oktatás
Letöltés: Hirdetmény letöltése PDF formátumban
Közbeszerzési eljárás: Az eljárás adatainak, és az eljáráshoz közzétett további dokumentumoknak a megtekintése a Közbeszerzési Adatbázisban

1. melléklet a 92/2011. (XII. 30.) NFM rendelethez
KÖZBESZERZÉSI ÉRTESÍTŐ
A Közbeszerzési Hatóság Hivatalos Lapja
tájékoztató
az eljárás eredményéről
I. SZAKASZ: AJÁNLATKÉRŐ
I.1) Név, cím és kapcsolattartási pont(ok)
Hivatalos név: Klebelsberg Intézményfenntartó Központ
Postai cím: Nádor utca 32.
Város/Község: Budapest
Postai irányítószám: 1051
Ország: Magyarország
Kapcsolattartási pont(ok):
Címzett: Marekné dr. Pintér Aranka
Telefon: +36 17951170
E-mail: bernadett.kele@klik.gov.hu
Fax: +36 17950744
Az ajánlatkérő általános címe (URL): klik.gov.hu
A felhasználói oldal címe (URL):
I.2.) Az ajánlatkérő típusa
Központi szintű x
Közszolgáltató  
Regionális/helyi szintű  
Támogatott szervezet [Kbt. 6. § (1) bekezdés g) pont]  
Közjogi szervezet  
Egyéb  
I.3.) Fő tevékenység
I.3.1) Klasszikus ajánlatkérők
  Általános közszolgáltatások
  Lakásszolgáltatás és közösségi rekreáció
  Honvédelem
  Szociális védelem
  Közrend és biztonság
  Szabadidő, kultúra és vallás
  Környezetvédelem
x Oktatás
  Gazdasági és pénzügyek
  Egyéb (nevezze meg):
  Egészségügy
I.3.2) Közszolgáltató ajánlatkérők
  Gáz- és hőenergia termelése, szállítása és elosztása
  Vasúti szolgáltatások
  Villamos energia
  Városi vasúti, villamos-, trolibusz- és autóbusz szolgáltatások
  Földgáz és kőolaj feltárása és kitermelése
  Kikötői tevékenységek
  Szén és más szilárd tüzelőanyag feltárása és kitermelése
  Repülőtéri tevékenységek
  Víz
  Egyéb (nevezze meg):
  Postai szolgáltatások
I. 4.) Beszerzés más ajánlatkérők nevében
Az ajánlatkérő más ajánlatkérők nevében végzi a beszerzést: nem
(Igen válasz esetén, ezekre az ajánlatkérőkre vonatkozóan további információkat az A. mellékletben adhat meg.)

II. SZAKASZ: A SZERZŐDÉS TÁRGYA
II.1) Meghatározás
II.1.1) A szerződéshez rendelt elnevezés:
„A Klebelsberg Intézményfenntartó Központ intézményfenntartói ellenőrzési és értékelési rendszer modelljének kialakítása”
II.1.2) A szerződés típusa és a teljesítés helye ( Csak azt a kategóriát válassza – építési beruházás, árubeszerzés vagy szolgáltatás megrendelés –, amelyik a leginkább megfelel a szerződés vagy közbeszerzés(ek) tárgyának)
  Építési beruházás
  Árubeszerzés
x Szolgáltatás megrendelés
  Kivitelezés
  Tervezés és kivitelezés
  Kivitelezés, bármilyen eszközzel, módon, az ajánlatkérő által meghatározott követelményeknek megfelelően
  Adásvétel
  Lízing
  Bérlet
  Részletvétel
  Ezek kombinációja
Szolgáltatási kategória száma 8
(az 1–27. szolgáltatási kategóriákat lásd a Kbt. 3. és 4. mellékletében)
  Építési koncesszió
  Szolgáltatási koncesszió
A teljesítés helye:
Az Ajánlatkérő székhelyén kell a teljesített dokumentumokat átadni.
NUTS-kód: HU101
II.1.3) Keretmegállapodásra és dinamikus beszerzési rendszerre (DBR) vonatkozó információk
  A hirdetmény keretmegállapodás megkötésére irányul
  A hirdetmény dinamikus beszerzési rendszeren (DBR) alapuló szerződés(ek)re irányul
II.1.4) A szerződés vagy a közbeszerzés(ek) tárgya, mennyisége:
A TÁMOP-3.1.4.B-13/1-2013-0001 számú „Köznevelés az iskolában” című kiemelt projekt keretében „A Klebelsberg Intézményfenntartó Központ Intézményfenntartói ellenőrzési és értékelési rendszer modelljének kialakítása” az átadott ajánlatkérési dokumentáció, illetve az annak részét képező Műszaki leírás és szerződéstervezet szerint.
A nyertes Ajánlattevő a szerződés teljesítése során kutatást végez, amelynek során feltárja az intézményfenntartói ellenőrzés, értékelés hatályos jogszabályi hátterét, a jelenleg érvényes fenntartói ellenőrzési, értékelési rendszert, annak működési sajátosságait, a releváns országos intézményi vizsgálatokat, méréseket, értékeléseket.
A kutatás során elvégzendő feladatok:
# A nyertes Ajánlattevő tanulmányozza az intézményfenntartói ellenőrzés, értékelés jogszabályi hátterét, a téma szempontjából elemzést végez a jogszabályi környezetről.
# A nyertes Ajánlattevő a kutatás keretében megvizsgálja a vonatkozó rendszerelemeket (hatósági ellenőrzés, törvényességi ellenőrzés, OKM, szakmai ellenőrzés stb.), elemzi a korábbi fenntartói ellenőrzési, értékelési rendszer dokumentumait, tapasztalatait.
# Feltárja a jelenlegi rendszer belső összefüggéseit, kapcsolódásait.
# Megvizsgálja a pedagógiai szakmai ellenőrzéshez, a pedagógusminősítéshez, az intézményi önellenőrzéshez való kapcsolódás lehetőségeit.
# Meg kell határoznia azokat az elemeket, amelyek módosítást igényelnek, valamint fel kell tárnia a hiányterületeket. A hiányterületek megállapításánál be kell mutatnia, melyek a rendszerhiányok és melyek az eszközhiányok.
Nyertes Ajánlattevő a kialakított ellenőrzési, értékelési rendszer kipróbálását követően összegzi annak tapasztalatait, korrekciós javaslatokat fogalmaz meg.
Nyertes ajánlattevő a kutatás eredményei alapján fejlesztést végez. A fejlesztés az intézményfenntartói ellenőrzési, értékelési rendszer, modell kidolgozására irányul: eljárást határoz meg, dokumentumsablonokat készít, útmutatót ír le a rendszer működtetésére.
A fejlesztés során elvégzendő feladatok:
# A nyertes Ajánlattevő megfogalmazza az intézményfenntartói értékelés koncepcióját, azt egyezteti az Ajánlatkérővel.
# A meghatározott rendszer és eszközhiányok pótlására javaslatot dolgoz ki.
# Kidolgozza az eljárások egységes keretrendszerét.
# A nyertes Ajánlattevő a KLIK által fenntartott valamennyi intézménytípusra kidolgozza az intézményellenőrzési, értékelési rendszert. A rendszernek kell, hogy legyen egy minden intézménytípusra releváns törzsrésze, valamint intézményspecifikus része. Ennek figyelembe vételével az alábbiakat tartalmazza.
- Az intézményértékelés célját;
- Az intézményértékelés szakmai szempontjai valamennyi intézménytípusra;
- Az intézményértékelés modelljét;
- Az intézményértékelés eljárásrendje, amely
• meghatározza az eljárás szereplőit és azok feladatait;
• lépésről lépésre leírja az eljárás menetét;
• meghatározza az intézményértékelés gyakoriságát;
• tartalmazza az adatgyűjtés módszertanát,
• meghatározza az eljárásban használandó dokumentumokat;
• meghatározza az értékelést követően szükségessé vált fenntartói és intézményi intézkedések nyomonkövetésének feladatait.
- Az intézményértékelés során használt dokumentumok sablonjai.
# A nyertes Ajánlattevő pilot program keretében legalább 15 intézményben kipróbálja a kialakított ellenőrzési, értékelési modellt. A kiválasztás az Ajánlattevő javaslatai alapján az Ajánlatkérővel egyeztetve történik.
# Az Ajánlattevő javaslatot tesz intézményellenőrzési, értékelési modell véglegesítésére. A véglegesítést az ajánlatkérő fogadja el.
• A véglegesítés (elfogadás) után a nyertes Ajánlattevő Útmutatót készít a KLIK tankerületei és a köznevelési intézmények számára (intézménytípusonként) az intézményellenőrzési, értékelési modell bevezetéséhez, valamint az intézményellenőrzést, értékelést követő fenntartói és intézményi feladatok elvégzéséhez.
• A fejlesztés eredményeiről zárótanulmányt kell készíteni.
A kutatás, fejlesztés eredményét a nyertes Ajánlattevő pilot program keretében kipróbálja, annak tapasztalatait összegzi. A szerzett tapasztalatokat beépíti a modell - leírásba, elvégzi a rendszerkorrekciót.
A fejlesztés során kialakított modell
• illeszkedjen a köznevelés rendszerében megtalálható - a köznevelési intézményekre vonatkozó - további ellenőrzésekhez és értékelésekhez. Így különösen az országos pedagógiai-szakmai ellenőrzésekhez, az intézményi önértékeléshez, illetve a fenntartó által végzett törvényességi, hatósági ellenőrzésekhez;
• használja fel az intézmények által elvégzett önértékelések, továbbá a pedagógiai-szakmai ellenőrzések, a hatósági ellenőrzések illetve a fenntartó által végzett törvényességi ellenőrzések eredményeit;
• építsen az OKM nyilvános eredményeire és háttéradataira, tárja fel annak hasznosságát, hasznosíthatóságát;
• építse be az intézményi eredményességi mutatókat, különösen az érettségi és szakmai vizsgaeredményeket, a releváns tanulmányi versenyeredményeket;
• segítse a háttértámogatás informatikai alapjainak megtervezését;
• legyen kapcsolata az intézményi tanügyi szoftverben használatos adatkörökkel;
• ne jelentsen aránytalan többlet terhet a KLIK fenntartásában lévő köznevelési intézmények számára;
• tegye lehetővé az adatokra, tényekre, mérési eredményekre, tanulói teljesítmények eredményeire épülő, megalapozott és felelős fenntartói döntések meghozatalát;
• fogalmazza meg azokat a követelményeket, amelyek mentén indokolt az intézmény külső segítséggel történő fejlesztése.
Ajánlatkérő által elvárt produktumok mennyiségük:
# PR 1 Kutatási jelentés 1
A jelentés tartalmazza a háttérvizsgálat eredményeinek összegzését, amely kiterjed a jogszabályi környezet, a rendszerelemek elemzésére, annak leírására; különösen arra, mely elemek igényelnek módosítást, melyek a hiányterületek. 1,5 ív
# PR 2 Modell - leírás
A modell-leírás tartalmazza a koncepció meghatározását, az eljárások egységes keretrendszerét, rendszer és eszközhiányok pótlására tett javaslatot, az eljárást, a dokumentummintákat.
2 ív
# PR 3 Kutatási jelentés 2
A jelentés leírja a pilot program - kipróbálás tapasztalatait, korrekciós javaslatokat fogalmaz meg.
1,5 ív
# PR 4 Útmutató
Használható, az eljárást követő útmutatást tartalmaz az intézményellenőrzési, értékelési modell bevezetéséhez, valamint az intézményellenőrzést, értékelést követő fenntartói és intézményi feladatok elvégzéséhez.
2 ív
# PR 5 Zárótanulmány
A tanulmány tartalmazza a kutatás és fejlesztés eredményeit.
2 ív
Ajánlatkérő rögzíti, hogy 1 ív alatt 40.000 karaktert ért 12-es betűmérettel, 1,5-ös sorközzel.
A közbeszerzés mennyiségét, a nyertes ajánlattevő feladatait, illetve az Ajánlatkérő által elvárt eredményeket részletesen a Dokumentáció részét képező Műszaki leírás tartalmazza.
Közös Közbeszerzési Szójegyzék (CPV):
Fő tárgy: 73000000-2 (Kutatási és fejlesztési szolgáltatások és kapcsolódó tanácsadói szolgáltatások)
Szolgáltatási kategória: 8
II.1.5) Közös Közbeszerzési Szójegyzék (CPV)
Fő szójegyzék Kiegészítő szójegyzék
Fő tárgy: 73000000-2
II.2) A szerződés(ek) végleges összértéke
II.2.1) A szerződés(ek) végleges összértéke (Csak a végleges összértéket kérjük megadni számokkal, az összes szerződést, részt, meghosszabbítást és opciót beleértve; az egyes szerződésekre vonatkozó információkkal kapcsolatban a IV.szakaszt (Az eljárás eredménye) kérjük kitölteni)
Érték: 24550000
Pénznem: HUF
Áfa nélkül x
Áfával  
Áfa (%) ,
II.2.2.) Építési koncesszió esetén az ellenszolgáltatás leírása:
II.2.3.) Szolgáltatási koncesszió esetén az ellenszolgáltatás leírása:

III. SZAKASZ: ELJÁRÁS
III.1) Az eljárás fajtája
III.1.1) Az eljárás fajtája
Klasszikus ajánlatkérők
  A Kbt. 123. §-a szerinti, szabadon kialakított eljárás
A Kbt. 121. § (1) b) pontja szerinti, a Kbt. Második Részében meghatározott szabályok alapján lefolytatott eljárás az alábbiak szerint:
  Nyílt
  Meghívásos
  Gyorsított meghívásos
  Versenypárbeszéd
  Hirdetmény közzétételével induló tárgyalásos
  Gyorsított tárgyalásos
  Hirdetmény nélküli tárgyalásos
  Keretmegállapodásos, az eljárás első részében nyílt
  Keretmegállapodásos, az eljárás első részében meghívásos
  Keretmegállapodásos, az eljárás első részében hirdetménnyel induló tárgyalásos
  Keretmegállapodásos, az eljárás első részében hirdetmény nélküli tárgyalásos
x Kbt. 122/A. § szerinti eljárás
Közszolgáltató ajánlatkérők
  A Kbt. 123. §-a szerinti, szabadon kialakított eljárás
A Kbt. 121. § (1) b) pontja szerinti, a Kbt. Második Részében meghatározott szabályok alapján lefolytatott eljárás az alábbiak szerint:
  Nyílt
  Meghívásos
  Előminősítési hirdetménnyel meghirdetett meghívásos
  Előminősítési hirdetménnyel meghirdetett tárgyalásos
  Hirdetmény közzétételével induló tárgyalásos
  Hirdetmény nélküli tárgyalásos
  Időszakos előzetes tájékoztatót tartalmazó hirdetménnyel meghirdetett meghívásos
  Időszakos előzetes tájékoztatót tartalmazó hirdetménnyel meghirdetett tárgyalásos
  Keretmegállapodásos, az eljárás első részében nyílt
  Keretmegállapodásos, az eljárás első részében meghívásos
  Keretmegállapodásos, az eljárás első részében hirdetménnyel induló tárgyalásos
  Keretmegállapodásos, az eljárás első részében hirdetmény nélküli tárgyalásos
  Kbt. 122/A. § szerinti eljárás
III. 1.1.2.) A hirdetmény nélküli tárgyalásos eljárás, valamint a gyorsított eljárás alkalmazásának indokolása: (adott esetben) :
III.2) Értékelési szempontok
III.2.1) Értékelési szempontok (csak a megfelelőt jelölje meg)
x A legalacsonyabb összegű ellenszolgáltatás
VAGY (adott esetben a Kbt. 123. §-a szerinti eljárásban)
  Az összességében legelőnyösebb ajánlat a következő részszempontok alapján
Szempont Súlyszám
VAGY
  Egyéb:
III.2.2) Elektronikus árlejtésre vonatkozó információk
Elektronikus árlejtést alkalmaztak nem
III.3) Adminisztratív információk
III.3.1) Az ajánlatkérő által az aktához rendelt hivatkozási szám: (adott esetben)
III.3.2)
Az adott szerződésre vonatkozóan sor került korábbi közzétételre a HL-ben nem
(Igen válasz esetén töltse ki a megfelelő rovatokat)
  Előzetes tájékoztató   Felhasználói oldalon közzétett hirdetmény
A hirdetmény száma a Hivatalos Lapban: /S -
A hirdetmény közzétételének dátuma: (év/hó/nap)
  Ajánlati/részvételi felhívás   Dinamikus beszerzési rendszerben használt egyszerűsített hirdetmény
A hirdetmény száma a Hivatalos Lapban: /S -
A hirdetmény közzétételének dátuma: (év/hó/nap)
  Egyéb korábbi közzététel (adott esetben)
A hirdetmény száma a Hivatalos Lapban: /S -
A hirdetmény közzétételének dátuma: (év/hó/nap)
A hirdetmény száma a Hivatalos Lapban: /S -
A hirdetmény közzétételének dátuma: (év/hó/nap)
III.3.3)
Az adott szerződésre vonatkozóan sor került korábbi közzétételre a KÉ-ben nem
(Igen válasz esetén töltse ki a megfelelő rovatokat)
  Előzetes tájékoztató   Felhasználói oldalon közzétett hirdetmény
A hirdetmény száma a Közbeszerzési Értesítőben: / (KÉ-szám/évszám)
A hirdetmény közzétételének dátuma: (év/hó/nap)
  Eljárást megindító, illetve meghirdető felhívás   Dinamikus beszerzési rendszerben használt egyszerűsített hirdetmény
A hirdetmény száma a Közbeszerzési Értesítőben: / (KÉ-szám/évszám)
A hirdetmény közzétételének dátuma: (év/hó/nap)
  Egyéb korábbi közzététel (adott esetben)
A hirdetmény száma a Közbeszerzési Értesítőben: / (KÉ-szám/évszám)
A hirdetmény közzétételének dátuma: (év/hó/nap)
A hirdetmény száma a Közbeszerzési Értesítőben: / (KÉ-szám/évszám)
A hirdetmény közzétételének dátuma: (év/hó/nap)
 
IV. szakasz : AZ ELJÁRÁS EREDMÉNYE
A Szerződés száma: 1 Rész száma: 1 Elnevezés: Vállalkozási szerződés
IV.1) Az eljárás (részajánlat-tételi lehetőség esetén az adott rész vonatkozásában) eredményes volt:
igen
IV.2) Ha az eljárás (részajánlat-tételi lehetőség esetén az adott rész vonatkozásában) eredménytelen, illetve szerződéskötésre nem került sor, ennek indoka:
IV.3) Ajánlatokra vonatkozó információk
A beérkezett ajánlatok száma: 3
Elektronikus úton beérkezett ajánlatok száma: 0
IV.4)
A szerződéskötés időpontja: 2014/10/22 (év/hó/nap)
IV.5) A nyertes ajánlattevő neve és címe
Hivatalos név: QUALITAS T&G Tanácsadó és Szolgáltató Kft.
Postai cím: Alkotmány u. 104.
Város/Község: Szeged
Postai irányítószám: 6728
Ország: HU
Telefon:
E-mail:
Fax:
Internetcím (URL):
IV.6) A szerződés értékére vonatkozó információk (csak számokkal)
A szerződés eredetileg becsült összértéke (adott esetben)
Érték: 24600000 Pénznem: HUF
Áfa nélkül x
Áfával  
Áfa (%) ,
A szerződés végleges összértéke
Érték: 24550000 Pénznem: HUF
Áfa nélkül x
Áfával  
Áfa (%) ,
és
a figyelembe vett legalacsonyabb ellenszolgáltatást tartalmazó ajánlat 24550000 /
és a legmagasabb ellenszolgáltatást tartalmazó ajánlat: 24550000 Pénznem: HUF
Áfa nélkül x
Áfával  
Áfa (%) ,
Éves vagy havi érték esetén: (adja meg)
Az évek száma: VAGY a hónapok száma:
A szerződés határozatlan időtartamra szól nem
IV.7) Alvállalkozásra vonatkozó információk
Valószínűsíthető alvállalkozók igénybevétele a szerződéshez: igen
(Igen válasz esetén, csak számokkal) Jelölje meg a szerződés alvállalkozók, illetve harmadik személyek igénybevételével történő teljesítésének értékét vagy arányát (részét):
Érték áfa nélkül: (arab számmal) Pénznem:
Arány (rész): , (%)
Nem ismert x
Az alvállalkozásba adandó érték/arány rövid meghatározása: (ha ismert)
IV.8) A nyertes ajánlattevő kis- és középvállalkozásokról, fejlődésük támogatásáról szóló törvény szerinti minősítése
x mikro vállalkozás
  kisvállalkozás
  középvállalkozás
  egyéb
IV.9) A nyertes ajánlatot követő legkedvezőbb ajánlatot tevő neve és címe, valamint az ellenszolgáltatás összege (adott esetben)
Név:
Cím:
Ellenszolgáltatás összege (csak számokkal):
Érték: Pénznem:
Áfa nélkül  
Áfával  
Áfa (%) ,
IV.10) Az ajánlattevők neve és címe (ország is): (adott esetben)
 
QUALITAS T&G Tanácsadó és Szolgáltató Kft. (név) 6728 Szeged, Alkotmány u. 104. (cím)
HU (székhely szerinti ország)

TINTA Tanácsadó Kft. (név) 1011 Budapest, Fő u. 37/b. (cím)
HU (székhely szerinti ország)

Pangea Petény Tanácsadó Kft. (név) 1132 Budapest, Váci út 6. III/6. (cím)
HU (székhely szerinti ország)
----------------------------------(E pontból az ajánlattevők számától függően több használandó)-----------------------------------
IV.11)
A szerződést olyan ajánlattevővel kötötték meg, aki többváltozatú ajánlatot tett nem
IV.12) Volt érvénytelen ajánlat azon az alapon, hogy az ellenszolgáltatás kirívóan alacsony volt
nem
---------------(Ez a szakasz szükség szerint több példányban is használható. Részajánlat-tételi lehetőség esetén ez a szakasz valamennyi részajánlati kör tekintetében, külön-külön töltendő ki.)-------------------

V. szakasz: kiegészítő információk
V.1) Európai uniós alapokra vonatkozó információk
A szerződés európai uniós alapokból finanszírozott projekttel és/vagy programmal kapcsolatos
igen
(Igen válasz esetén) Hivatkozás a projekt(ek)re és/vagy program(ok)ra:
TÁMOP-3.1.4.B-13/1-2013-0001 számú „Köznevelés az iskolában” című kiemelt projekt keretében
V.2) További információk (adott esetben)
V.2.1) Hirdetmény közzététele nélkül induló eljárás esetén az eljárást megindító felhívás megküldésének, illetőleg a Közbeszerzési Döntőbizottság tájékoztatásának napja:
Dátum: 2014/07/14 (év/hó/nap)
V.2.2) Az eljárás során figyelembe vett környezetvédelmi szempontok (adott esetben)
Az eljárásban környezetvédelmi szempontok kerültek meghatározásra:
  szerződéses feltételként
  bírálati részszempontként/alszempontként
  a műszaki leírás részeként
  az alkalmassági feltételek körében környezetvédelmi intézkedések alkalmazásának előírásával (építési beruházás és szolgáltatás megrendelés esetén)
  az alkalmassági feltételek körében környezetvédelmi vezetési rendszereknek való megfelelés igazolásával
V.2.3) Az eljárás során figyelembe vett szociális szempontok (adott esetben)
Az eljárásban szociális szempontok kerültek meghatározásra:
  szerződéses feltételként
  bírálati részszempontként/alszempontként
  a műszaki leírás részeként
  alkalmassági feltételként
  védett foglalkoztatók számára fenntartott közbeszerzés útján
V.2.4) Egyéb információk:
V.3)
E hirdetmény feladásának időpontja: 2014/11/07 (év/hó/nap)
 
A. melléklet További címek és kapcsolattartási pontok
A másik ajánlatkérő címei, amely nevében az ajánlatkérő a beszerzést végzi
Hivatalos név:
Postai cím:
Város/Község:
Postai irányítószám:
Ország:
--------------------(Ez a melléklet szükség szerint több példányban is használható)------------------